Medizinische Dienst
Der Medizinische Dienst ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst. Im gesetzlichen Auftrag unterstützt er die Kranken- und Pflegekassen in medizinischen und pflegerischen Fragen.
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung wurde zum 01. Januar 2020 mit dem MDK-Reformgesetz neu ausgerichtet und umbenannt in „Medizinischer Dienst“.
Die Pflegekassen beauftragen nach Eingang des Antrags auf Pflegeleistungen den Medizinischen Dienst oder einen unabhängigen Gutachter. Es erfolgt eine Pflegebegutachtung, die durch Gutachter des Medizinischen Dienstes oder einen unabhängigen Gutachter beim Versicherten zu Hause stattfindet. Die Begutachtung ist auch nach Aktenlage möglich.
In dieser Pflegebegutachtung wird durch den Gutachter gemäß § 18 SGB XI:
- der Grad der vorhandenen Selbstständigkeit in sechs Modulen gemäß den geltenden Begutachtungsrichtlinien nach dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz geprüft; die Punkte werden je nach Grad der Selbstständigkeit vergeben, daraus erfolgt die Gesamtpunktzahl, die zu dem Pflegegrad führt
- die Pflegebedürftigkeit ermittelt
- eine Empfehlung für einen Pflegegrad gegeben
- Zudem prüft der Gutachter, welche Maßnahmen zur Prävention und medizinischen Rehabilitation notwendig, geeignet und zumutbar sind und gibt eine Empfehlung
- sowie Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung
- entwirft Hinweise zu einem individuellen Pflegeplan sowie Art und Umfang von Pflegeleistungen
Anhand dieser erstellten Pflegegutachten entscheiden die Pflegekassen über den entsprechenden Leistungsanspruch. Das Gutachten ist dabei die Grundlage für die Leistungsentscheidung der Pflegekasse. Der Antrag auf Pflegeleistungen wird entweder bewilligt oder abgelehnt. Die Entscheidung liegt nicht beim Gutachter.