Pflegegrad widersprechen
Nach einer Pflegegradablehnung oder niedrigeren Einstufung des Pflegegrads kann der Betroffene/Versicherte innerhalb eines Monats gegen diesen Bescheid Widerspruch einlegen. Bevor der Widerspruch eingelegt wird, sollten jedoch die Erfolgsaussichten des Versicherten überprüft werden. Der Widerspruch muss sich lohnen, da das Widerspruchsverfahren lange dauern kann. Es kann bis zu drei Monate dauern, bis das Verfahren endgültig abgeschlossen wird.
Viele Versicherte, die eine Ablehnung ihres Antrags auf einen Pflegegrad oder eine Höherstufung des Pflegegrads bekommen, entscheiden sich gegen das Widerspruchsverfahren. Das liegt daran, dass der Versicherte und seine pflegenden Angehörigen diesen Aufwand scheuen und sich dadurch diese Chance entgehen lassen. Bei einer Höherstufungsablehnung haben die Versicherten oft sogar Angst, dass sie ihren erteilten Pflegegrad vom Erstantrag auf einen Pflegegrad ganz verlieren könnten. Das ist aber nicht der Fall.
Der Verlauf eines Widerspruchsverfahrens sieht so aus:
- Zuallererst muss der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse (mit dem Gutachtenbericht vom Medizinischen Dienst) dahingehend überprüft werden, ob die 64 Fragen aus dem Katalog vom Begutachtungsassessment (kurz NBA) richtig bewertet bzw. die Beantwortungen des Pflegebedürftigen und des pflegenden Angehörigen richtig aufgenommen worden sind. Denn anhand dieser Fragen vom NBA soll die Feststellung des Grades der Selbstständigkeit und der Einschätzung der Pflegebedürftigkeit dargestellt werden.
- Nachdem der Versicherte sich für das Widerspruchsverfahren entschieden hat, muss der formlose/schriftliche Widerspruch bei der Pflegekasse nachgereicht werden. Zuerst reicht ein formloser Widerspruch aus, damit die Frist von vier Wochen eingehalten wird. Der Versicherte muss sodann einen begründeten Widerspruch bei der Pflegekasse nachreichen.
- Nachdem die pflegefachliche Begründung bei der Pflegekasse angekommen ist, beauftragt die Pflegekasse erneut den Medizinische Dienst. Dieses Mal wird ein Widerspruchsgutachten erstellt, wobei der Gutachter nicht derselbe wie beim ersten Begutachtungstermin sein Der Medizinische Dienst bestellt dafür einen zweiten Gutachter.
- Wenige Tage nach der Widerspruchsbegutachtung erhält der Versicherte einen Bescheid über die Einschätzung seiner Pflegebedürftigkeit. Dies ist entweder ein positiver Bescheid oder der Widerspruch wird abgelehnt.
- Falls der Bescheid zum zweiten Mal (auch nach dem Widerspruch) abgelehnt wurde, hat der Betroffene noch zwei weitere Möglichkeiten:
a. Die Ablehnung zu akzeptieren und nach sechsmonatiger Wartezeit nochmals einen Antrag zu stellen (Einstufung in einen Pflegegrad oder Höherstufung des Pflegegrades).
b. Das Widerspruchsverfahren aufrechtzuerhalten und Klage beim zuständigen Sozialgericht einzureichen.